Klaus Grawe
Institut für Psychologie der Universität Bern
Die VT als eigene Therapierichtung gibt es nun fast 50 Jahre. Sie hat,
jeweils mit ein bis zwei Jahrzehnten Verzögerung, die Entwicklungen
der Psychologie mitvollzogen. Vom Behaviorismus Wolpes und Skinners ist
heute nicht mehr viel übrig. Auf breiter Ebene wurde die kognitive
Wende vollzogen. Meichenbaum und Beck stehen der heutigen VT sehr viel
näher als Wolpe und Skinner. Die meisten von uns erleben das als
Fortschritt. Aaron Beck ist zum meistzitierten Autor der Sozialwissenschaften
avanciert. Sein Abstand zum zweiten, Sigmund Freud, wird von Jahr zu Jahr
grösser. Aber der grösste Wandel, der sich vollzogen hat, lässt
sich nicht an einem bestimmten Namen festmachen. Es ist die störungsspezifische
Differenzierung, die Akkumulation des Wissens und Know hows um bestimmte
Störungen und Probleme herum. Sie wird von Vielen als so grosser
Fortschritt empfunden, dass ein Schritt dahinter zurück heute undenkbar
erscheint.
Auch aus der psychotherapeutischen Versorgung ist die VT nicht mehr fortzudenken.
Wenn irgendeine Richtung ihrer Anerkennung sicher sein kann, dann sie.
Auch der verstockteste Psychoanalytiker stellt sie nicht mehr in Frage.
Das ist der VT nicht in den Schoss gefallen. Grundlage für diesen
Erfolg sind die unabweisbaren Wirksamkeitsbelege, die für die kognitiv-behaviorale
Behandlung der verschiedensten psychischen Störungen erarbeitet wurden.
Da konnte keine andere Therapierichtung mithalten, weder quantatitativ
noch qualitativ.
Nun sind wir in einer beneidenswerten Position: Wir können wohlgefällig
auf unser grosses Arsenal an störungsspezifischen Interventionen
schauen und uns im Bewusstsein sonnen, dass niemand es besser macht als
wir.
Aber heisst das auch, dass wir selbst es nicht noch besser machen könnten?
Sind wir mit dem Erreichten wirklich auf der Höhe der Zeit?
Die Psychologie ist uns jedenfalls schon wieder einen Schritt voraus.
Sie macht gerade die nächste Wende durch: die neurowissenschaftliche.
Wenn man von der Vergangenheit auf die Zukunft schliesst, dann steht der
Verhaltenstherapie die nächste Wende unmittelbar bevor. Die kognitive
Verhaltenstherapie wird sich mit grosser Wahrscheinlichkeit zur Neuropsychotherapie
entwickeln, so wie sich die behavioristische Verhaltenstherapie zur kognitiven
Verhaltenstherapie entwickelt hat. Ich will Ihnen heute aufzeigen, warum
mir diese Entwicklung unausweichlich erscheint, warum wir sie nicht nur
geschehen lassen, sondern sie aktiv vollziehen sollten und was diese Entwicklung
wahrscheinlich mit sich bringen wird. Einiges davon wird überraschend
sein. Was verstehe ich unter Neuropsychotherapie?
Zum einen kann man Neuropsychotherapie methodisch verstehen, also in
dem Sinne, dass Psychotherapie sich neurowissenschaftlicher bedient.
1. Therapieerfolgsmessung: Studie von
Furmark et al.
2. Indikationsstellung
3. Hilfsmittel für therapeutische
InterventionenAber das sind keineswegs alle und nicht einmal die wichtigsten
Einflüsse, die von den Neurowissenschaften auf die Psychotherapie
ausgehen werden. Die wichtigsten Einflüsse werden nicht methodischer
sondern konzeptioneller Art sein. Sie resultieren aus der Erkenntnis,
dass allen unseren psychischen Vorgängen spezifische neuronale
Erregungsmuster zugrunde liegen. Der Hirnforscher Joseph LeDoux hat
dies prägnant mit dem Titel seines letzten Buches auf den Punkt
gebracht: ãSyaptic Self: How our brains become who we areÒ.
Der letzte Satz des Buches lautet: ãYou are your synapses. They
are who you areÒ (2002, S. 324).
Wenn es stimmt, dass ausnahmslos alles, was wir denken, wissen, glauben,
hoffen, fühlen, erleiden, entscheiden oder tun sich bis ins letzte
Detail auf die Strukturen unserer Neurone und Synapsen und der Prozesse,
die sich zwischen ihnen abspielen, zurückführen lässt,
wenn also das, was wir als seelisch bezeichnen, sowohl in seiner Existenz
als auch in seiner Beschaffenheit vollständig eine Hervorbringung
neuronaler Schaltkreise ist, dann hat das für das Verständnis
psychischer Störungen und für die Wirkungsweise von Psychotherapie
weit reichende Konsequenzen.
Auf den ersten Blick könnte man meinen, wir Psychotherapeuten müssten
nun den Psychopharmakologen das Feld räumen. Aber bei näherem
Hinsehen ergibt sich aus den Erkenntnissen der Neurowissenschaften etwas
ganz anderes, nämlich eine enorme Bedeutung der Psychotherapie.
Das Gehirn entwickelt und verändert sich durch Expression des genetischen
Potentials durch die Lebenserfahrungen, die das Individuum in der Interaktion
mit seiner Umwelt macht. Das Gehirn kommt nicht ohne die Erfahrungen
aus, die ihm über seine Sinne vermittelt werden. Es ist spezialisiert
auf die Verarbeitung von Sinneserfahrungen. Neurotransmitter werden
in allererster Linie als Reaktion auf Sinneserfahrungen ausgeschüttet
und die neuronalen Strukturen entwickeln sich als Ergebnis dieser Erfahrungen.
Wenn es schlechte Erfahrungen sind, haben sie schlechte Auswirkungen.
Davor können medikamentös modifizierte Neurotransmitter nicht
schützen.
Die Erfahrungen, die ein Mensch macht, und welche Bedeutung sie für
ihn haben, hängen wesentlich davon ab, was ihn antreibt und was
er tut. Die meisten Erfahrungen werden nicht einfach passiv erlitten,
auch diejenigen nicht, die zu psychischen Störungen führen
und die sie aufrechterhalten. Menschen sind von ihrem ersten bis zu
ihrem letzten Atemzug motiviert, nicht nur annähernd, sondern auch
vermeidend. Das gilt uneingeschränkt auch für Menschen mit
psychischen Störungen. Sie werden immer, auch wenn sie noch so
gut pharmakologisch behandelt werden, eine Anleitung und Unterstützung
dafür brauchen, dass sie sich andere, nämlich mehr positive
und weniger schädliche Erfahrungen herbeiführen als bisher.
Erst durch konkrete positivere Lebenserfahrungen kommt es zu sich selbst
aufrechterhaltenden neuen, gesünderen Strukturen und Abläufen
im Gehirn.
Es wird, auch bei starker Verbesserung der pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten,
zur Behandlung von psychischen Störungen immer eine Berufsgruppe
brauchen, die sich genügend Zeit nimmt und die darauf spezialisiert
ist, im Einzelfall herauszufinden, welche Art von Erfahrungen der betreffende
Mensch machen müsste, dass es ihm besser geht, und die ihn darin
anleitet und unterstützt, solche Erfahrungen wirklich zu machen.
Psychotherapie wird also durch die Hirnforschung keineswegs überflüssig.
Im Gegenteil, ihre Notwendigkeit ergibt sich unmittelbar aus einer neurowissenschaftlichen
Sichtweise psychischer Störungen. Sie wird deshalb auch von denen,
die ihr bisher skeptisch gegenüberstanden, zunehmend als notwendig
und wichtig anerkannt. Das gilt vor allem für die Hirnforscher
selbst. Neuroplastizität ist nicht nur ein Modewort. Der Begriff
bringt eine für die Psychotherapie ganz zentrale Erkenntnis zum
Ausdruck: Man kann das Gehirn, auch das eines erwachsenen Menschen,
durch gezielte psychologische Einflüsse in ganz erheblichem Masse
verändern. Die Bedeutung der Neurowissenschaften für die Psychotherapie
lässt sich in folgender Weise auf den Punkt bringen:
Wenn allen psychischen Prozessen neuronale Vorgänge zugrunde liegen,
dann liegen veränderten psychischen Prozessen veränderte neuronale
Vorgänge zugrunde. Wir können als nachgewiesen ansehen, dass
psychische Prozesse durch Psychotherapie wirksam und dauerhaft verändert
werden können. Daraus ergibt sich, dass Psychotherapie dauerhaft
neuronale Prozesse und Strukturen verändern kann. Psychotherapie
wirkt, wenn sie wirkt, darüber, dass sie das Gehirn verändert.
Wenn sie das Gehirn nicht verändert, ist sie auch nicht wirksam.
Oder, in LeDouxs Worten: ÒPsychotherapy is fundamentally a learning
process for its patients, and as such is a way to rewire the brain.
In this sense, psychotherapy ultimately uses biological mechanisms to
treat mental illnessÒ (LeDoux, 2002, S. 299).
Nach meiner †berzeugung sind die Verhaltenstherapeuten in besonderem
Masse prädestiniert, sich diese Erkenntnisse zu eigen zu machen.
Für sie ist es besonders leicht, sich als Spezialisten zur Veränderung
neuronaler Strukturen durch gezielte Herbeiführung bestimmter Lebenserfahrungen
verstehen. Letztlich geht es bei jeder Psychotherapie um Veränderungen
neuronaler Erregungsbereitschaften, die in verschiedenen Gedächtnissystemen
gespeichert sind. Je mehr wir über die Funktionsweise der verschiedenen
Gedächtnissysteme wissen, um so gezielter und wirksamer können
wir die neuronalen Erregungsbereitschaften, die problematischem Erleben
und Verhalten zugrunde liegen, verändern. Die Verhaltenstherapeuten
haben sich schon immer in besonderer Weise mit den Gesetzen des Lernens,
also mit Veränderungen des Gedächtnisses beschäftigt
Wir wissen heute viel mehr über die verschiedenen Gedächtnisformen
und die mit ihnen verbundenen verschiedene Arten des Lernens im weitesten
Sinne als noch vor ein bis zwei Jahrzehnten. Den Begriff des impliziten
Gedächtnisses gab es vor zwanzig Jahren noch gar nicht. Heute ist
klar, dass die meisten psychischen Vorgänge im impliziten Funktionsmodus,
also ausserhalb des Bewusstseins, ablaufen. Das gilt insbesondere auch
für die Grundlagen psychischer Störungen. Weil implizite Gedächtnisinhalte
nicht erinnerbar sind, können Patienten über die wirklichen
Grundlagen ihrer Störungen nur in sehr beschränktem Umfang
valide Auskunft geben. Ich erinnere mich noch gut, wie wir in den Anfängen
der VT in unseren Explorationen immer nach den lebensgeschichtlichen
Ereignissen gesucht haben, in denen die €ngste der Patienten ursprünglich
konditioniert worden waren. Diese Bemühungen sind aus heutiger
neurowissenschaftlicher Perspektive unglaublich naiv gewesen. Heute
wissen wir viel mehr darüber, wie sich psychische Störungen
entwickeln. Aber dieses Wissen ist noch recht jung und die VT steht
noch davor, daraus die notwendigen Konsequenzen zu ziehen. Diese Konsequenzen
werden weit reichend sein und das Bild der VT nachhaltig verändern
Ich werde jetzt zunächst ausführlicher darauf eingehen, was
wir inzwischen über die Genese psychischer Störungen und ihre
Grundlagen im Gehirn wissen. Danach werde ich aufzuzeigen versuchen,
wie sich dieses Wissen auf unsere Therapieplanung und auf die konkrete
Therapiedurchführung auswirken könnte.Ich werde hier in meinem
mündlichen Vortrag nicht jede Aussage, die ich mache, mit den Untersuchungen
und Literaturstellen belegen, auf die ich sie gründe. Stattdessen
weise ich an dieser Stelle darauf hin, dass alle Aussagen, die ich nachfolgend
mache, empirisch sehr gut fundiert sind. Sie können die dazu vorliegende
Forschung in etwa zwei bis drei Monaten nachlesen in meinem Buch Neuropsychotherapie.
Es befindet sich gegenwärtig im Hogrefe Verlag im Druck und wird
etwa Ende Mai in Buchhandlungen erhältlich sein.
1. Was sagt uns die neurowissenschaftliche Forschung darüber,
wie psychische Störungen entstehen?Schon ehe ein Mensch zur Welt
kommt, sind die ersten Weichen dafür gestellt, ob er später
in seinem Leben einmal psychische Störungen entwickeln wird. Die
einen Menschen kommen mit einer Tendenz zu negativen Emotionen und zur
leichten Aktivierbarkeit des Vermeidungssystems zur Welt (Tellegen et
al., 1988). Daran sind mehrere Gene beteiligt. Die Stärke dieser
angeborenen Tendenz hängt davon ab, wie viel von diesen Genen man
mitbekommen hat (Baker et al., 1992). Eines dieser Gene ist das von
Lesch et al. (1996) identifizierte Serotonin-Transportergen. Wer hier
das weniger effiziente ãkurzeÒ HTT-Allel ererbt hat, bei
dem kommt es wahrscheinlich zu einer geringeren Expression dieses Gens
und in der Folge zu einer geringeren serotonergen Funktion (Bennett
et al., 1998). Serotonin hat eine ausgleichende, beruhigende Wirkung.
Ein Säugling mit einem kurzen Allel des Serotonin-Transportergens
ist daher viel schwerer zu beruhigen. Er stellt höhere Anforderungen
an seine Betreuungspersonen.Die Eltern des Säuglings stehen ebenfalls
vor der Geburt schon fest. Sie bringen Merkmale mit, die sie zu mehr
oder weniger guten Bindungspersonen machen. Wer selber eine unsicher
gebundene Mutter hatte, entwickelt mit grosser Wahrscheinlichkeit ebenfalls
einen unsicheren Bindungsstil und gibt diesen seinen eigenen Kindern
weiter (Main, Kaplan und Cassidy, 1985; Ricks, 1985). Eine unsicher
gebundene Mutter zu haben, ist für ein Kind ein ebenso schwerwiegendes
Risiko, wie die Tendenz zu einem Vermeidungstemperament ererbt zu haben.
Ein zweites starkes Risiko für das Kind von Elternseite her sind
psychische Störungen der Eltern, insbesondere schwere Depressionen
(Gaensbauer et al., 1984; Radke Yarrow et al., 1985, Zahn Waxler et
al., 1984).
Wenn beide Risiken, ein ererbtes Vermeidungstemperament und eine Mutter,
die es aus dem einen oder anderen Grund schwer hat, dem Kind sichere
Bindungserfahrungen zu ermöglichen, zusammenkommen, sind die Weichen
für die weitere Entwicklung in eine ungünstige Richtung gestellt.
Weil seine Erregung nicht durch die Interaktion mit der Mutter herunterreguliert
wird, erlebt das Kind nur selten Entspanntheit, Ausgeglichenheit, Zufriedenheit
und Geborgenheit. Stattdessen befindet es sich oft auf einem hohen negativen
Erregungsniveau. Es versucht mit den ihm zur Verfügung stehenden
Mitteln, am meisten mit Schreien, Kontrolle zu erlangen und sichere
Nähe herzustellen, ist damit aber nur selten erfolgreich. Es macht
fast permanent Inkongruenzerfahrungen im Hinblick auf sein Bindungsbedürfnis,
sein Kontrollbedürfnis und im Hinblick auf das Bedürfnis nach
Lustgewinn und Unlustvermeidung. Die Mutter gerät ihrerseits
in einen ungünstigen negativ emotionalen Zustand, weil auch sie
dauernd Inkongruenzerfahrungen macht. Sie fühlt sich überfordert,
zweifelt an sich als Mutter, wird manchmal auch wütend auf ihr
sie so frustrierendes Kind, das doch eigentlich etwas Schönes für
sie werden sollte. Auf beiden Seiten kommt es zu negativen Emotionen,
die sich gegenseitig hochschaukeln.
Währenddessen ist das Kind unentwegt am Lernen. Es macht Lebenserfahrungen,
die tiefe Spuren in seinem impliziten Gedächtnis hinterlassen.
Es lernt aber nicht, was es eigentlich während dieser Zeit
lernen sollte, nämlich die Erwartung, dass zuverlässig jemand
für es da ist, der erkennt, was es gerade braucht; dass es Nähe
haben kann, wenn es sich nach Nähe sehnt; dass es Einfluss auf
seine Umgebung ausüben kann, und zwar so, dass es bekommt, wessen
es bedürftig ist; dass es allmählich in ersten Ansätzen
lernt, seine eigenen Emotionen selbst zu regulieren. Die interaktive
Regulation der Emotionen und Bedürfniszustände in der Bindungsbeziehung
ist die Grundlage für das Einspielen intrapersonaler neurophysiologischer
Regelkreise (Hofer, 1984, 1987), in denen die autonome Erregung mit
ihren verschiedenen neurophysiologischen Parametern durch negative Rückkopplung
in einem für den Organismus zuträglichen Bereich gehalten
wird. Eine schlechte interaktive Regulation der Emotionen in der Bindungsbeziehung
wird zur Grundlage einer späteren Tendenz zur intrapsychischen
Dysregulation. Eine Dysregulation autonomer Erregung, d.h. das Fehlen
gut etablierter negativer Rückkopplungskreise ist ein hervorstechendes
Merkmal aller Angststörungen. Diese Grundlage wird in den allerersten
Lebensmonaten und Lebensjahren auf der Basis der genetischen Voraussetzungen
gelegt.
Bei der Kombination ungünstiger Anlagen mit einer schlechten Bindungsbeziehung
lernt das Kind also Vieles von dem nicht, was später eine gute
psychische Gesundheit ausmacht. Stattdessen finden ganz andere Bahnungen
statt. Neuronale Erregungsmuster, die immer wieder aktiviert werden,
werden besonders gut gebahnt. In diesem Fall ist es die Bereitschaft
zu negativen Emotionen.. Das Kind wird sensitiviert für negative
Emotionen. Es braucht immer weniger, um sie auszulösen. Durch die
dauernden Bahnungen entstehen immer übertragungsbereitere Synapsen.
Die mit negativen Emotionen befassten Hirnregionen entwickeln sich besonders
gut. Das sind in erster Linie bestimmte Teile der Amygdala und der ventromediale
und dorsolaterale Teil des rechten präfrontalen Cortex. Im Alter
von zehn Monten hat sich aus dieser Anlage und diesen Lebenserfahrungen
bereits eine dauerhafte neuronale Struktur herausgebildet, aufgrund
derer man voraussagen kann, wie ein Kind auf belastende Situationen
wie kurze Trennungen von der Mutter reagieren wird (Davidson und Fox,
1989). Diese Struktur bleibt längerfristig stabil. Sie besteht
immer noch mit 36 Monaten und ermöglicht in diesem Alter die Voraussage
gehemmten Verhaltens (Davidson, 1993). Das Behavioral Inhibition System
(Gray, 1982) kann bei diesen Kindern praktisch lebenslang besonders
leicht aktiviert werden. Es hat bis ins Erwachsenenalter hohe Stabilität
(Costa und McCrae, 1988).Neben der Sensitisierung im Sinne der immer
leichteren Auslösbarkeit negativer Emotionen finden fortwährend
Konditionierungen statt, d.h. negative Emotionen können durch immer
mehr Reize ausgelöst werden. Auch dies fördert, dass das Kind
immer öfter in einen negativ-emotionalen Zustand gerät.Es
werden aber in dieser Zeit nicht nur Bereitschaften zu negativen Emotionen
gebahnt, sondern begleitend dazu entwickeln sich die ersten Grundlagen
für die Motivationalen Schemata.
Was ein Kind, wie es zuvor geschildert wurde, während dieser Zeit
erlebt, ist sehr oft mit starken Inkonsistenzspannungen verbunden. Sie
sind die Grundlage für Vermeidungslernen. Das Kind wird versuchen,
die negativen Zustände zu vermeiden und zu beenden und dafür
irgendwelche Mechanismen herausbilden, die durch negative Verstärkung
gebahnt werden. Die sich entwickelnden Vermeidungsziele haben eine hohe
ãmotivationale SalienzÒ im Sinne von Berridge und Robinson
(1998). Ihre Aktivierung ist von einer Dopaminausschüttung begleitet,
die zur besonders guten Bahnung all dessen führt, was die negativen
Emotionen und Inkonsistenzspannungen reduziert (Rada, Mark und Hoebel,
1998). Die Vermeidungsziele erhalten ihre auf bestimmte Situationen
bezogenen Mittel. Es kommt zur Ausbildung von Vermeidungsschemata. Mit
der Herausbildung Motivationaler Schemata trägt das Kind allmählich
immer mehr selbst zu den Interaktionen mit der Umgebung bei. In dem
Ausmass, in dem es Vermeidungschemata entwickelt, ist seine psychische
Aktivität dann nicht konfliktfrei auf Annäherung ausgerichtet
und das beeinträchtigt die Befriedigung seiner Bedürfnisse.In
den ersten Lebensmonaten und Lebensjahren entwickeln sich nicht nur
die neuronalen Strukturen für negative Emotionen und Vermeidungsschemata,
sondern auch grundlegende Regulationsprozesse im neurophysiologischen
System. Erfahrungen unkontrollierbarer Inkongruenz sind regelmässig
von der Ausschüttung von Stresshormonen begleitet. Normalerweise
spielen sich sehr früh in der Entwicklung negative Rückkopplungsmechanismen
ein, welche die Ausschüttung von Stresshormonen drosseln, wenn
sie einen zu hohen Level erreichen. Das Gehirn schützt sich mit
dieser negativen Rückkopplung vor den Schädigungen, die es
durch einen dauerhaft zu hohen Cortisolspiegel erfährt. Zu diesen
Schädigungen gehört insbesondere eine Schrumpfung des Hippocampus,
die seine Funktionsfähigkeit beeinträchtigt. Neben der Bildung
expliziter Gedächtnisinhalte ist seine wichtigste Funktion die
Verortung allen Geschehens in Raum und Zeit. Ohne eine gut funktionierende
Verortung emotionaler Reaktionen in Raum und Zeit treten sie nicht nur
auf in solchen Situationen, in denen sie angemessen sind, sondern es
kommt immer wieder zu überschiessenden emotionalen Reaktionen und
Stressreaktionen auch in Situationen, die objektiv nicht gefährlich
sind, wie es etwa bei Angststörungen der Fall ist.
Bei andauernder unkontrollierbarer Inkongruenz kommt es also zusätzlich
zu den anderen bereits aufgeführten negativen Effekten zu einer
Sensitisierung für Stress, die lebenslang bestehen bleibt. Heim
(2001) hat bei erwachsenen Frauen, die als Kinder missbraucht worden
waren, eine immer noch um das Sechsfache erhöhte Stressreaktionen
auf eine mittlere soziale Belastung im Vergleich zu Frauen ohne Missbrauchserfahrungen
gefunden. Bezeichnenderweise hatten viele dieser Frauen eine Depression
entwickelt. Der geschrumpfte Hipopcampus, den wir bei Depressiven regelmässig
vorfinden, gibt Zeugnis von dieser Vorgeschichte der Depression. Die
Entwicklung muss aber nicht zwangsläufig in eine ungünstige
Richtung gehen, wenn ein Kind anlagemässig ein Vermeidungstemperament
mit auf die Welt bringt. Wenn ein solches Kind Glück hat, trifft
es auf eine besonders feinfühlige, gelassene und kompetente Mutter,
die sich durch seine Störanfälligkeit und Tendenz zu negativen
Emotionen nicht irritieren lässt, sich zuverlässig liebevoll
dem Kind zuwendet und ihm so trotz seiner schlechten Voraussetzungen
ganz überwiegend positive Wahrnehmungen im Hinblick auf sein Bindungs-
und Kontrollbedürfnis ermöglicht. Suomi (1987,1991) hat mit
eindrucksvollen Untersuchungen an Rhesusaffen gezeigt, dass sich solche
Kinder prächtig entwickeln können und später eher noch
besser dastehen als Kinder mit besseren Erbanlagen, die von einer durchschnittlichen
Mutter grossgezogen werden. Auch wenn man ein kurzes Allel des Serotonintransportergens
ererbt hat, kann es zur Expression der serotonergen Funktion kommen.
Sie ist nur erschwert, nicht unmöglich. Das genetische Handicap
kann mehr als ausgeglichen werden durch eine günstige Umwelt. Wenn
es durch die besonders fürsorgliche Bindungsperson über längere
Zeit zu positiven Bindungs- und Kontrollerfahrungen kommt, entwickeln
sich positive neuronale Strukturen und Regulationsmechanismen, die sich
dann selbst aufrechterhalten. Das genetisch angedrohte Schicksal kann
also durch positive Erfahrungen in der frühen Kindheit zum Guten
gewendet werden. Das Kind entwickelt eine gute Stresstoleranz und Emotionsregulation
und bleibt lebenslang weit unempfindlicher gegenüber Belastungen,
als es bei seinen Erbanlagen mit einer weniger fürsorglichen Mutter
geworden wäre. Ausserdem werden bei ihm die Annäherungsschemata
klar die Vermeidungschemata dominieren, so dass es im Verlauf des späteren
Lebens weniger leicht zu erhöhter motivationaler Inkonsistenz kommt.
Es ist damit weit weniger gefährdet, später eine psychische
Störung zu entwickeln.
Neurowissenschaftliche Forschung und Bindungsforschung lassen keinen
Zweifel daran, dass die Grundlagen für psychische Störungen
bereits in der allerfrühesten Kindheit gelegt werden, in einem
Lebensabschnitt, an den sich kein Mensch später erinnern kann.
Diese Grundlagen sind niedergelegt in impliziten Gedächtnissystemen
und prinzipiell nicht erinnerbar, auch nicht nach vielen Jahren auf
der Couch und auch nicht in Hypnose. Sie sind nie so kodiert worden,
dass sie im expliziten Funktionsmodus verarbeitet werden könnten.
An die Grundlegung der eigenen Persönlichkeit kann sich kein Mensch
erinnern.
Es ist dieses implizite Selbst, das letztlich unser Erleben und Verhalten
bestimmt. Auf die Art und Weise, in der es das tut, haben wir prinzipiell
keinen introspektiven Zugriff. Subjektiv sind die meisten von uns der
Meinung, dass ihr bewusstes Ich bestimmt, was sie tun. Das gehört
zu den unser Kontrollbedürfnis befriedigenden positiven Illusionen.
Psychische Störungen werden nicht als vom bewussten Ich bestimmt
erlebt, sondern als von ihm erlitten. Sie sind aber ein Teil von uns
selbst, nämlich unseres impliziten Selbst, auch wenn sie vom bewussten
Ich heftig abgelehnt werden. Sie sind eine aktuelle Hervorbringung unseres
Gehirns.Es sind wir selbst, die sie unfreiwillig hervorbringen. Ihre
Grundlagen entziehen sich dem introspektiven Zugang, aber was wir bewusst
über uns denken, erfasst ohnehin nur einen kleinen Teil unseres
impliziten Selbst.
Psychische Störungen entstehen aus dem, wie wir sind. Sie sind
ein integraler Teil von uns selbst, auch wenn wir noch so sehr unter
ihnen leiden. Sie gehören zu uns wie unser Lebenslauf. Ihre Grundlagen
reichen zurück ganz an seinen Anfang. Sie waren schon von Anfang
an ein Teil von uns. In dem Moment, wo eine psychische Störung
aktuell entsteht, ist dieser Teil gerade besonders aktiv.
Die Erfahrungen der frühen Kindheit brechen nicht plötzlich
ab, sondern gehen in der Regel kontinuierlich fort. Längsschnittuntersuchungen
von Main, Kaplan und Cassidy (1985), Sroufe, Carlson und Shulman (1993)
und von Grossmann und Grossmann (1991) haben gezeigt, dass unsicher
gebundene Kinder ihre früh erworbenen Handicaps in alle nachfolgenden
Altersabschnitte weitertragen. Sie haben ein geringeres Selbstvertrauen
und geringere Selbstwirksamkeitserwartungen, ein schlechteres Selbstwertgefühl,
eine schlechtere Resilienz (Robustheit) bei Belastungen. Ganz besonders
nachteilig unterscheiden sie sich von sicher gebundenen Gleichaltrigen
in ihrem zwischenmenschlichen Beziehungsverhalten und der Qualität
ihrer Beziehungen mit Peers. Sie werden von Peers und Lehrern als weniger
sozial orientiert, als weniger beziehungsfähig, empathisch und
beliebt eingeschätzt als sicher gebundene Kinder und Jugendliche.
Sie können ihre Impulse, Wünsche und Gefühle schlechter
zum Ausdruck bringen, insbesondere auch negative Gefühle.
In diesen Ergebnissen kommt eine grosse Tragik zum Ausdruck. Während
diese Kinder anfangs durch ungünstige Lebensbedingungen und/oder
eine ungünstige genetische Mitgift objektiv benachteiligt waren,
sind sie es nun inzwischen selbst, die die ungünstigen Erfahrungen
der Kleinkindzeit perpetuieren und in andere Lebensbereiche wie Schule
und Peerbeziehungen hineintragen. Grundlage dafür sind die inzwischen
entstandenen Motivationalen Schemata. Ihre Vermeidungsschemata sind
stärker entwickelt als bei Kindern, die zuvor sichere Bindungserfahrungen
gemacht haben.
Die frühkindlichen Lebenserfahrungen bestimmen also über die
Motivationalen Schemata, die sich im Kleinkindalter entwickeln, in hohem
Masse die Erfahrungen, die die betreffenden Kinder in den nachfolgenden
Lebensabschnitten machen. Bei Kindern in etwas weiter fortgeschrittenem
Alter kommen noch Verletzungen des Selbstwertbedürfnisses als weitere
Inkongruenzquellen hinzu. Bei der Fülle von negativen Erfahrungen,
die Kinder mit einem ungünstigen Entwicklungsverlauf in ihren ersten
zehn bis fünfzehn Lebensjahren machen, ist es nicht erstaunlich,
dass viele von ihnen schon im Kindes- und Jugendlichenalter psychische
Störungen entwickeln.
Psychische Störungen entstehen nach dem hier aufgezeigten Entwicklungsverlauf
nicht aus heiterem Himmel. Sie entstehen aus einer hochbelasteten psychischen
Konstellation mit einer Vorgeschichte, die sich Schritt für Schritt
bis vor die Geburt zurückverfolgen lässt. Verletzungen des
Bindungs- und Kontrollbedürfnisses, später auch des Selbstwertbedürfnisses
spielen in diesem ungünstigen Entwicklungsprozess eine entscheidende
Rolle. Nach einer Metaanalyse von Dozier, Stovall und Albus haben (1999)
haben fast 90% psychisch gestörter Patienten irgendeine Form von
unsicherem Bindungsstil, wobei der Typ des unsicheren Bindungsstils
sich teilweise nach Störungen unterscheidet. Von 528 von Schauenburg
und Strauss (2002) untersuchten stationären Psychotherapiepatienten
hatten über 90% einen unsicheren Bindungsstil.
Wir wissen nach dem zuvor Gesagten, auf welchen verletzenden Erfahrungen
ein unsicherer Bindungsstil beruht und was er für die weitere Entwicklung
bedeutet. Fast alle Patienten mit schweren psychischen Störungen
haben eine Vorgeschichte von Verletzungen ihres Bindungs- und Kontrollbedürfnisses
in ihrer frühen Kindheit, wie es in einem unsichern Bindungsstil
zum Ausdruck kommt. Ihr Problem lässt sich deshalb nicht auf die
zuletzt entwickelte Störung reduzieren. Sie ist nur ein letztes
Glied in einer langen Kette verletzender Erfahrungen, die schliesslich
zu so hoher Inkonsistenz geführt haben, dass ein qualitativ neues
Mittel zu ihrer Reduktion erforderlich wurde. Für die Patienten
selbst ist es auch klar, dass die psychopathologische Störung im
engeren Sinn nur einen Teil ihrer behandlungsbedüftigen Pobleme
ausmacht. Nur 9% aller Patienten geben die Besserung ihrer Störung
als einziges Therapieziel an. Drei von vier Patienten geben Probleme
zwischenmenschlicher Natur als eines ihrer drei wichtigsten Probleme
an (Grosse Holtforth und Grawe, 2002). Das entspricht der grossen Bedeutung
zwischenmenschlicher Beziehungen als Ort von Verletzungen der Grundbedürfnisse.
Wie wir gesehen haben, unterscheiden sich Menschen, die eine psychische
Störung entwickeln, von jenen, die keine entwickeln, schon vor
Ausbruch der Störung in vielfältiger Weise. Sie neigen (im
Durchschnitt) stärker zu negativen Emotionen; sie können,
wenn einmal negative Emotionen entstanden sind, diese schlechter wieder
herunterregulieren; sie reagieren mit überschiessenden Stressreaktionen
schon auf mittlere Belastungen und die Stressreaktionen halten lange
an. Ihr autonomes Nervensystem ist sehr oft übererregt. All dies
hat sich von klein auf bei ihnen ihnen eingespielt. Es haben sich entsprechende
neuronale Schaltkreise gebildet. Ihre Amygdala spricht auf alles, was
irgendwie bedrohlich sein könnte, ausserordentlich leicht und stark
an und bringt diese Schaltkreise in Gang, ohne dass dafür das Bewusstsein
beansprucht wird.
Die schlechte Emotionsregulation und geringe Stresstoleranz geht mit
schlechtem Coping und wenig adaptiven Konsistenzsicherungsmechanismen
einher. Es besteht bei ihnen eine erhöhte Gefahr, dass es immer
wieder zu sehr starken Inkonsistenzspannungen kommt, auch schon unter
Bedingungen, die für andere Menschen noch gut zu bewältigen
wären.
Es sind vor allem Situationen erhöhter Inkonsistenz, in denen sich
neue neuronale Erregungsmuster herausbilden. Die hohe Inkonsistenzspannung
hält ein hohes Verstärkungspotential bereit, das diejenigen
neuronalen Erregungsmuster differentiell verstärken wird, die zu
einer Abnahme der Inkonsistenzspannung führen.
Menschen mit einer Vorgeschichte von vielen negativen Bindungs-, Kontroll-
und Selbstwerterfahrungen bringen für die adaptive Bewältigung
solcher kritischen Inkonsistenzsituationen schlechte Voraussetzungen
mit. Bei ihnen sind in dieser Situation akut erhöhter Inkonsistenzspannung
die Erregungsbereitschaften zu überschiessenden negativen Emotionen
und Stressreaktionen aktiviert, denn die Situation beeinhaltet eine
starke, bisher nicht kontrollierbare Inkongruenz im Bezug auf wichtige
Motivationale Ziele. In dieser Situation wird alles negativ verstärkt
werden, was dem Betreffenden irgendeine Art von Kontrollerfahrung ermöglicht,
denn das würde die Inkonsistenzspannung etwas reduzieren.
Es könnten einem in einer solchen Situation unerträglicher
Inkonsistenzspannung z.B. ÒverrückteÒ Gedanken durch
den Kopf schiessen wie dem eigenen Kind die Augen auszustechen, sich
am Türgriff mit einer tödlichen Kankheit zu infizieren oder
den Gashahn offengelassen zu haben. Horowitz (1975) hat in empirischen
Untersuchungen gezeigt, dass sich solche aufdringlichen Gedanken vor
allem unter Stress und bei starken negativen Emotionen einstellen. Auch
normalen Menschen schiessen manchmal solche verückten Gedanken
durch den Kopf, aber sie sind flüchtig und der Betreffende ergreift
keine Gegenmassnahmen. In einer solchen Situation starker Inkonsistenzspannung,
in der negative Emotionen aktiviert sind, für die man keinen Grund
erkennt, passt ein solcher Gedanke aber genau zu den negativen Emotionen.
Der Betreffende erlebt sie als tiefe Unruhe. Es drängt ihn, etwas
gegen die grosse Gefahr zu tun und das kann er ja auch. Er kann
den Gashahn immer wieder kontrollieren, um ganz sicher sein zu können,
dass von ihm keine Gefahr droht. Er kann die Türklinke reinigen
oder vermeiden, sie anzufassen, und sich gründlich waschen, um
sicher zu gehen, dass er sich nicht ansteckt. Er kann Schere und Messer
wegschliessen, um ganz sicher zu gehen, dass sich seine aggressiven
Impulse nie in die Tat umsetzen. Er kann sich ganz fest vornehmen, solche
schlimmen Gedanken nicht hochkommen zu lassen, sie nicht zu denken (was
erst recht dazu führen wird, dass er sie wieder denkt).
All das ermöglicht im Augenblick eine gewisse Kontrolle. Er kann
wenigstens irgendetwas tun. Die Kontrollerfahrung reduziert ein bisschen
die Inkonsistenzspannung. Das Kontrollverhalten wird dadurch negativ
verstärkt, d.h. besonders gut gebahnt. Es wird bei der nächsten
starken Inkonsistenzspannung mit erhöhter Wahrscheinlichkeit wieder
auftreten, wieder verstärkt werden usw. Aber nicht nur das Kontrollverhalten
wird gebahnt, sondern alle in diesem Moment aktivierten synaptischen
Verbindungen. Das sind die situativen Wahrnehmungen, die starken negativen
Emotionen, die Kognitionen und das Kontrollverhalten. Sie werden mit
der Zeit zu einem neuronale Erregungsmuster zusammengebunden, das so
vorher noch nie aufgetreten ist. Es hat eine emergente Qualität.
Es ist etwas qualitativ Neues entstanden, nämlich die Anfänge
einer Zwangsstörung. Wenn die Inkonsistenzspannung anhält,
weil sich an der Konstellation der Motivationalen Schemata und der Lebenssituation,
aus deren Interaktion die Inkonsistenz resultiert, nichts ändert,
wird dieses neue Mittel der kurzfristigen Inkonsistenzreduktion immer
wieder auftreten und immer besser gebahnt werden. Schliesslich kann
es nicht nur durch aktuelle Inkonsistenzspannungen aktiviert werden,
sondern auch durch daran assoziierte Situationen, Gedanken, Erinnerungen,
Emotionen. Das Störungsmsuter ist zu einem gut gebahnten Gedächtnisbesitz
geworden, der nun eine Eigenleben führt, auch ohne Funktion zur
Reduktion von Inkonsistenzspannungen. Solange diese anhalten, wird das
Störungsmuster aber auch seine Funktion zur Inkonsistenreduktion
behalten und immer dann besonders intensiv auftreten, wenn die Inkonsistenzspannungen
stark werden.
Das Störungsmuster trägt natürlich immer nur kurzfristig
zu einer Reduktion der Inkonsistenzspannung bei. An ihren eigentlichen
Ursachen ändert es nichts. Im Gegenteil: Die Störung wird
selbst wieder als Kontrollverlust erlebt, sie ist unangenehm und abträglich
für das Selbstwertgefühl. Die Störung erhöht also
über den Augenblick hinaus noch die Inkonsistenz im psychischen
Geschehen, führt zu einem noch intensiveren Auftreten der Symptomatik,
zu ihrer weiteren Verstärkung, zur Erhöhung des längerfristigen
Inkonsistenzniveaus usw. Der Teufelskreis, der viele psychische Störungen
kennzeichnet, ist im vollen Gange.
Analog können wir uns die Entstehung der meisten anderen Angststörungen
vorstellen. Bei allen Angststörungen gibt es eine wichtige Komponente,
bei der das Bemühen um Kontrolle zentral ist. Angststörungen
haben bekanntermassen eine hohe Komorbidität. Nachdem sich eine
Angststörung entwickelt hat, entwickeln 40% der Angstpatienten
noch eine weitere Angststörung hinzu (Schulte 2000). In diesen
Fällen muss es einen fruchtbaren Nährboden für die Entwicklung
weiterer Störungen geben. Das ist eine dauerhaft hohe Inkonsistenzspannung
mit ihrem hohen Verstärkungspotential für alles, was ein bisschen
Kontrolle ermöglicht. Komorbidität kann daher als Hinweis
auf eine dauerhaft hohe Inkonsistenzspannung bei dem betreffenden Menschen
angesehen werden. Tatsächlich habe wir auch empirisch gefunden,
dass Patienten mit hoher Komorbidität besonders hohe Inkongruenzwerte
haben.
Angst ist ein Alarmsignal. Sie tritt auf, wenn ein Organismus sich bedroht
fühlt. Die Depression ist ein logischer nächster Schritt,
wenn alle Bemühungen, die Bedrohung dessen, was einem so wichtig
ist, abzuwehren, scheitern. Wenn man trotz verzweifelter Kontrollbemühungen
in wichtigsten Bedürfnissen, Werten und Zielen immer weiter verletzt
wird, was bleiben einem dann noch für Reaktionsmöglichkeiten?
Wie soll man sich davor schützen?
Es gibt einen Weg: Wenn man alles Wünschen und Wollen aufgibt,
wenn man gar keine Gefühle mehr entstehen lässt, wenn man
alle Ansprüche aufgibt, wenn man sich vor der Umwelt ganz klein
macht und selbst abwertet, wenn man sich in seinen Lebensfunktionen
total reduziert, indem man nicht einmal mehr isst, wenn man alles aufgibt,
was einem Spass gemacht hat, wenn man sich von allen Menschen zurückzieht,
wenn man alles aufgibt, was einem wichtig war, wenn man jedes Hineinwirken
in die Umgebung sein lässt, dann ist man recht gut vor weiteren
Verletzungen gechützt. Die Depression ist aus dieser Sicht eine
generalisierte Schutzhaltung, ein auf die Spitze getriebenes Vermeiden
von Verletzungen. Das einzige, was bei einem Depressiven noch aktiv
ist, ist sein Vermeidungssystem. Die Amygdala und der ventromediale
und dorsolaterale PFC, also die mit Vermeiden und negativen Emotionen
befassten Hirnteile, sind bei ihm permanent aufs Höchste aktiviert.
Der ACC, der für die Transformation von Emotionen in klar erlebte
Gefühle und für das Monitoring von Inkonsistenzquellen, die
aktives Hinwenden und Handeln erfordern, wichtig ist, ist bei ihm aber
völlig deaktiviert. Der Depressive hat aufgegeben. Er hat sich
in den Schutz der Krankenrolle zurückgezogen, sein Annäherungssystem
abgeschaltet und das Vermeidungssystem auf höchste Stufe gestellt.
So erreicht er, dass er keine weiteren Schläge mehr einstecken
muss. Das ist keine bewusst verfolgte Strategie, sondern diesen Veränderungen
im Erleben und Verhalten liegen Veränderungen in den neuronalen
Strukturen zugrunde, die man nicht durch bewussten Entschluss herbeiführen
kann. Das generalisierte Vermeidungsverhalten wird negativ verstärkt
durch Vermeiden von noch mehr Inkongruenz. Das sind Vorgänge im
impliziten Funktionsmodus. Das totale Vermeiden ist die einzige Form
der Kontrolle, die dem Depressiven noch geblieben ist, und die kann
ihm so leicht keiner nehmen.
Die Depression ist diejenige Störung, bei der es am klarsten ist,
dass es über die Symptombehandlung hinaus eine Inkonsistenzbehandlung
braucht, wenn es zu nachhaltigen Veränderungen kommen soll.
Inkonsistenz ist nicht zu trennen von den konkreten Lebensvollzügen
des betreffenden Menschen. Um dauerhafte Behandlungserfolge zu erzielen,
muss man sich mit dem Leben depressiver Patienten befassen. Deswegen
werden medikamentöse Depressionstherapien alleine nie zu wirklich
befriedigenden Therapieerfolgen führen. Das Lebensglück und
Δunglück ist nicht nur eine Frage der richtigen Mischung von
Neurotransmittern, sondern eine Frage der Lebenserfahrungen, die ein
Mensch macht.
Viele psychische Störungen gehen mit Depressionen einher. In allen
diesen Fällen ist das ein starker Hinweis darauf, dass bei diesem
Menschen ein erhöhtes Inkonsistenzniveau vorliegt. Das gilt aber
auch für Komorbidität überhaupt. Wo Komorbidität
herrscht, muss es über längere Zeit Bedingungen für die
Hervorbringung psychischer Störungen gegeben haben.
Inkonsistenz schafft gewissermassen den Raum, in dem sich psychische
Störungen entwickeln können. Wer in seinem Leben ganz überwiegend
bedürfnisbefriedigende Erfahrungen gemacht und eine Struktur Motivationaler
Schemata entwickelt hat, die solche Erfahrungen immer wieder hervorbringt,
hat per defintionem ein geringes Inkongruenzniveau. In seinen psychischen
Abläufen herrscht Konsistenz vor. Sie werden haupsächlich
durch gut entwickelte Annäherungsschemata bestimmt. In einer so
beschaffenen Psyche gibt es keinen Raum für psychische Störungen.
Es fehlen die Grundlagen für ihre Entwicklung. Erst dort, wo Inkonsistenz
in den psychischen Abläufen herrscht, wo sie also nicht von mächtigen,
auf positive Erfahrungen ausgerichteten Ordnungsmustern bestimmmmwerden,
entsteht ein Raum, der von psychischen Störungen eingenommen werden
kann. Inkonsistenz ist daher die wichtigste aktuelle Bedingung für
die Entstehung psychischer Störungen. Wenn man diesen Raum eng
macht, indem man die Konsistenz der psychischen Abläufe verbessert,
gibt es keinen Platz mehr für psychische Störungen. Kongruenz
und Konsistenz sind die natürlichen Gegenspieler psychischer Störungen.
Kongruenz und Konsistenz beziehen sich aber auf das motivierte psychische
Geschehen. Man muss sich in einer Psychotherapie mit dem motivierten
psychischen Geschehen befassen, wenn man den Raum eng machen will für
psychische Störungen. Wenn es gelingt, die Konsistenz im psychischen
Geschehen zu erhöhen, werden die psychischen Störungen zurückgedrängt.
Wir haben hohe negative Korrelationen zwischen Motivationaler Inkongruenz
und vielen Aspekten psychischer Gesundheit gefunden.
Natürlich beeinträchtigen auch psychische Störungen selbst
die Konsistenz im psychischen Geschehen. Wenn die neuronalen Grundlagen
einer psychischen Störung einmal so gut gebahnt sind, dass sich
die Störung verselbständigt, d.h. vom motivationalen Geschehen
abgekoppelt hat, müssen die neuronalen Störungsgrundlagen
verändert werden, damit Konsistenz im psychischen Geschehen herrschen
kann. Zur Veränderung dieser Störungsgrundlagen braucht es
störungsspezifische Interventionen. Störungsbehandlung und
Inkonsistenzbehandlung sind keine Gegensätze, sondern einander
zuarbeitende therapeutische Strategien. Wie ihr optimales Verhältnis
in einer konkreten Therapie sein sollte, kann nur im Einzelfall bestimmt
werden. Um die jeweils besten Ansatzstellen für therapeutische
Interventionen zu identifizieren, muss in jedem Einzelfall sowohl eine
Störungsanalyse als auch eine Inkongruenzanalyse durchgeführt
werden.
Eine der wichtigsten Folgerungen aus einer neurowissenschaftlichen
Sicht psychischer Störungen ist also die, dass man sich in der
Therapie nicht nur mit den Störungen selbst, sondern auch mit den
neuronalen Strukturen befassen sollte, welche die Störungen ermöglichen
und hervorbringen. Das gilt ganz besonders dann, wenn mehrere Störungen
gleichzeitig vorliegen, was eher die Regel als die Ausnahme ist. Die
neuronalen Schaltkreise, die den Störungen unmittelbar zugrunde
liegen, sind Teil eines umfassenderen neuronalen Netzwerkes. Dieser
neuronale Kontext der Störung ist ihr eigentlicher Nährboden.
Die nachhaltigste Behandlung psychischer Störungen ist diejenige,
die der Störung ihren Nährboden entzieht, indem sie die Konsistenz
im gesamten neuronalen/psychischen Geschehen verbessert.
Tatsächlich ist empirisch eine Abnahme von Inkongruenz eng verbunden
mit Verbesserungen in allen möglichen klinischen Parametern, wie
Symptombelasung, Wohlbefinden, interpersonalen Problemen usw.
Um Störungen zu reduzieren, kann man also nicht nur an den Störungen
selbst ansetzen, sondern auchchn ihrem Umfeld, den Quellen von Motivationaler
Inkongruenz. Interventionen in diesem Umfeld können sich über
eine Verringerung des Inkongruenzniveaus auf die Störungssymptomatik
auswirken.
Die heutige VT mit ihren störungsspezifischen Manualen ist nach
dieser Betrachtungsweise zu sehr auf die Störungen selbst fokussiert.
Das gilt nicht nur für die Therapieziele und Ansatzstellen der
therapeutischen Interventionen, sondern auch für die Durchführung
der Therapie und den Therapieprozess.
Auch in der Therapie selbst macht ein Patient unentwegt Erfahrungen
im Hinblick auf seine Grundbedürfnisse. Wenn diese Erfahrungen
positiv sind,
- wenn er sich
also bei einem feinfühligen, empathischen, engagiertem und kompetenten
Therapeuten gut aufgehoben fühlt,
- wenn er positive
Kontrollerfahrungen macht, weil das therapeutische Vorgehen transparent
ist und so gestaltet wird, dass er dabei gut mitmachen
und mitbestimmen kann,
- wenn er sich
nicht nur von seinen problematischen Seiten zeigen kann, sondern immer
wider auch in seinen positiven Seiten wahrgenommen
und darin ausdrücklich bestätigt sieht,
- wenn er in der
Therapie positive Gefühle erleben, wenn er darin auch einmal ganz
entspannt sein und mit dem Therapeuten gemeinsam lachen kann,
dann sind dies alles Erfahrungen, die seine akut aktivierten Grundbedürfnisse
sehr befriedigen. Je intensiver solche Erfahrungen, desto mehr wird
sich sein Inkongruenzniveau verringern mit all den weit reichenden
positiven Folgen, die wir vorhin gesehen haben. Die schnellen Verbesserungen,
die am Beginn einer Therapie oft eintreten, gehen im Wesentlichen auf
solche bedürfnisbefriedigenden und inkongruenzreduzierenden Erfahrungen
zurück. Diese können eintreten, noch ehe überhaupt gezielt
an der eigentlichen Problematik oder Symptomatik gearbeitet wurde.
Diese Einflüsse können keineswegs als unspezifische Wirkfaktoren
angesehen werde. Sie treten nicht einfach von selbst ein. Wenn ihr Veränderungspotential
optimal genutzt werden soll, müssen sie über die gesamte Therapiedauer
hin massgeschneidert auf die individuellen motivationalen Ziele, Möglichkeiten
und Grenzen des Patienten so gut wie möglich verwirklicht werden.
Auf diese anspruchsvolle Aufgabe, die man mit den Stichworten massgeschneiderte
Beziehungsgestaltung und Ressourcenaktivierung bezeichnen könnte,
werden Verhaltenstherapeuten heute in der Regel nicht sehr gut vorbereitet.
Es handelt sich ganz überwiegend um Arbeit im impliziten Funktionsmodus,
während inhaltlich über ganz andere Dinge gesprochen wird.
Inhaltlich geht es in einer Therapie natürlich ganz überwiegend
um die Probleme des Patienten. Ich hatte schon darauf hingewiesen, dass
diese nicht einfach mit seinen Störungen gleichgesetzt werden können.
Diese stellen in der Regel nur eine Teilmenge der in der Therapie zu
bearbeitenden Probleme dar. Bei einem grossen Teil der Probleme handelt
es sich um negative Emotionen, die zu oft, zu intensiv und in Situationen
auftreten, in denen sie als unangemessen angesehen werden. Wie ist die
therapeutische Veränderung negativer Emotionen aus neurowissenschaftlicher
Perspektive zu konzipieren?
Können Angstreaktionen z.B. gelöscht werden? Das ist eine
sehr interessante Frage von grosser therapeutischer Relevanz. Die Forschung
zu dieser Frage ist noch in vollem Gange, aber es zeichnet sich eine
wahrscheinliche Antwort ab: Nein, Angstreaktionen können nicht
gelöscht, sondern nur gehemmt werden. Wenn Angstreaktionen sich
im Verhalten, im subjektiven Erleben und in den physiologischen Indikatoren
von Angst verringern oder ganz verschwinden, bleibt eine erhöhte
Angstbereitschaft in der Amygdala dennoch weiterhin bestehen. Nur die
Weiterleitung der Erregung von der Amygdala zu anderen Hirnarealen wird
aktiv gehemmt.
Wenn aber Angst nicht gelöscht, sondern gehemmt wird, stellt sich
die Frage, wovon denn die Hemmung ausgehen soll. Andere Hirnteile, die
mit dem Output der Amygdala in Verbindung stehen, müssen gleichzeitig
mit der Aktivierung der Amygdala Signale senden, die mit Angst möglichst
unvereinbar sind. Damit verschiebt sich die Aufgabe des Therapeuten
von der Angst zu ihrem Kontext. Es geht bei einer Angsttherapie nicht
nur darum, den Patienten mit seiner Angst zu konfrontieren. Davon alleine
geht keine positive therapeutische Wirkung aus, auch nicht wenn
die Konfrontation wiederholt wird. Die therapeutische Wirkung geht davon
aus, dass die Auslösung der Angstreaktion in einem betont angsthemmenden
neuronalen Kontext erfolgt. Wichtigste Aufgabe des Therapeuten ist es
daher, einen solchen die Angst hemmenden Kontext herzustellen.
Das Behavioral Activation und das Behavioral Inhibition System im Sinne
von Gray (1982) sind zwei von einander unabhängige neuronale Systeme.
Ihre Aktivierung des Annäherungssystems begünstigt Annäherungsverhalten
und positive Emotionen, Aktivierung des Vermeidungsssytems Angst-, Schutz-
und Vermeidungsreaktionen. Wenn wir im Kino gerade einen unter die Haut
gehenden Gruselfilm gesehen haben und es gibt beim Hinausgehen plötzlich
einen lauten Knall, erschrecken wir weit mehr, als wenn wir zuvor gerade
einen lustigen Film gesehen und viel gelacht haben. Das liegt daran,
dass im ersten Fall unser Vermeidungssystem voraktiviert, man könnte
auch sagen geprimt ist, und im zweiten Fall unser Annäherungssystem.
Man nennt diesen erst in den letztenJahren gut untersuchten Vorgang
Motivationales Priming. Wenn das Annäherungssystem geprimt ist,
fallen Angstreaktionen geringer aus, weil sie aktiv gehemmt werden.
Die Hemmung geht vom voraktivierten Annäherungssystem aus. Dieses
Prinzip des Motivationalen Priming können wir uns therapeutisch
zunutze machen: Wenn wir eine Hemmung von Angstreaktionen aufbauen wollen,
dann müssen wir die Angstreaktionen in einem möglichst stark
aktivierten Annäherungskontext auslösen. Das gilt in der Psychotherapie
ganz allgemein.
Fast immer, wenn wir Probleme des Patienten behandeln, werden negative
Emotionen ausgelöst. Das liegt in der Natur der Sache. Mit der
Aktivierung negativer Emotionen wird aber das Vermeidungssystem aktiviert
und das bedeutet, dass das psychische System auf Schutz, Abwehr und
Vermeidung ausgerichtet wird. Das ist für die Behandlung der Probleme
und den Aufbau einer Hemmung der negativen Emotionen höchst unwerwünscht.
Es ist daher für eine fruchtbare Behandlung der Probleme esentiell,
dass der Therapeut kontinuierlich das Annäherungssystem des Patienten
primt, indem er positive Motivationale Ziele und positive Emotionen
aktiviert. Wenn ihm das nicht in ausreichendem Masse gelingt, fehlt
für die Hemmung negativer Emotionen und für die Generierung
aktiven Problemlösungsverhaltens auf Seiten des Patienten der dafür
erforderliche neuronale Kontext. Die Probleme werden dann zwar aktiviert,
aber es fehlt die entscheidende zweite Komponente für das Eintreten
positiver Therapieeffekte, der auf Annäherung ausgerichtete neuronale
Kontext.
Wir haben in den letzten Jahren umfangreiche Prozessanalysen durchgeführt
und dabei immer wieder gefunden, wie wichtig ein gutes Annäherungspriming
ist, wenn man in der Therapie Probleme behandelt, die mit starken negativen
Emotionen verbunden sind. Das Annäherungssystem kann man am besten
aktivieren, indem man den Patienten möglichst viele positive Wahrnehmungen
im Sinne seiner Grundbedürfnisse machen lässt, also für
sein Bindungsbedürfnis, sein Kontrollbedürfnis und sein Selbstwertbedürfnis.
In unseren Prozessanalysen haben wir deshalb Therapieausschnitte, in
denen schmerzhafte Probleme des Patienten behandelt wurden von trainierten
Ratern daraufhin einschätzen lassen, in welchen Ausmass die Patienten
in dem jeweiligen Therapieabschnitt solche bedürfnisbefriedigenden
Erfahrungen machen konnten. Wir sind dabei folgenedermassen vorgegangen:Diese
Ergebnisse stimmen sehr gut überein mit den zuvor ausgeführten
neurowissenschaftlich inspirierten †berlegungen, wie negative
Emotionen gehemmt werden können. Es ergibt sich daraus die folgende
Konzeption der Wirkungsweise von Psychotherapie:Die Behandlung von psychischen
Störungen mit störungsspezifischen Massnahmen ist nach dieser
Betrachtungsweise ein wichtiger, aber nicht der wichtigste Teil wirksamer
Psychotherapie. Das Herbeiführen bedürfnisbefriedigender Erfahrungen
zur Verringerung des Inkongruenzniveaus und zur kontinuierlichen Aktivierung
des Annäherungssystems durch massgeschneiderte Beziehungsgestaltung
und Ressourcenaktivierung sind eher noch wichtigere Teile der therapeutischen
Tätigkeit. Dieser Teil wirksamer Psychotherapie ist in der VT bisher
nicht genügend entwickelt und gepflegt worden. Es handelt sich
um therapeutischen Aufgaben, die nichts mit den Störungen des Patienten
zu tun haben. Sie sind störungsübergreifend. Durch die zu
starke Fixierung auf die Störungen sind diese wichtigen Teile therapeutischer
Tätigkeit vernachlässigt worden. Auch bei der Problembearbeitung
stehen bisher zu sehr die Störungen selbst zu einseitig im Mittelpunkt.
Es gibt, wie ich vorhin ausgeführt habe, weit mehr Ansatzstellen
zur Verringerung von Inkongruenz und damit zur Induktion allgemeinerer
Besserungen als nur die Bearbeitung von psychopathologischen Störungen.
Wenn die VT die Konsequenzen aus diesen durch die neurowissenschaftliche
Forschung und auch durch die psychotherapeutische Prozessforschung gut
belegten Sachverhalten zieht, wird sich ihr Bild verändern. Sie
wird die Eigendynamik psychischer Störungen weiterhin ernstnehmen
und ihr mit störungsspezifischen Massnahmen Rechnung tragen, aber
sie wird weniger auf die Störungen fixiert sein. Sie wird sich
mehr mit dem motivationalen Kontext befassen, in dem Störungen
entstehen und in dem ihre Behandlung erfolgt. Es ist nicht so wichtig,
ob wir sie dann noch als VT oder als Neuropsychotherapie oder noch anders
bezeichnen werden. Wichtig ist, dass sie einen ganzheitlicheren
Blick auf den Menschen mit psychischen Störungen einnimmt. Aus
neurowissenschaftlicher Perspektive geht es in einer Psychotherapie,
die nachhaltig wirken soll, nicht nur darum, Störungen zu
beseitigen, sondern darum, die psychische Gesundheit zu verbessern,
und psychisch gesund ist ein Mensch vor allem dann, wenn seine Grundbedürfnisse
gut befriedigt werden. Es macht schon einen recht grossen Unterschied
für das therapeutische Selbstverständnis, ob man das primäre
Therapieziel darin sieht, Störungen zu beseitigen oder einem Menschen
zu helfen, seine Grundbedürfnisse besser zu befriedigen. Dies ist
nicht nur eine Frage von Werten, es ist auch eine Frage der Wirksamkeit.
Alles deutet darauf hin, dass Psychotherapie, diealle Möglichkeiten
nutzt, die Konsistenz im psychischen Geschehen zu erhöhen, wirksamer
ist als Therapie, die sich nur auf die Reduktion von Störungen
konzentriert. Wenn die VT weiter an der Spitze wirksamer Therapien stehen
will, wird sie gut daran tun, der Bedürfnisbefriedigung ihrer Patienten
mehr Beachtung zu schenken. Dass uns ausgerechnet die neurowissenschaftliche
Forschung einmal zu dieser Erkenntnis bringen würde, ist sicher
einigermassen überraschend. Aber bei näherem Hinsehen doch
wieder nicht: Es ist ja eigentlich nicht erstaunlich, dass die Natur
des Menschen fest in seinem Gehirn verankert ist. Je mehr man sich mit
dem Gehirn beschäftigt, umso klarer sollten sich die spezifisch
menschlichen Qualitäten herausschälen und dazu gehört,
dass der motivationale Aspekt dem Leben des Menschen Sinn und Bedeutung
verleiht. Man kann psychische Störungen nicht von dem motivationalen
Kontext lösen, in dem sie entstehen und stehen bleiben. Das gilt
auch für ihre Behandlung. Wenn die VT diese Erkenntnis einmal internalisiert
haben wird, wird sie nicht mehr dieselbe sein. Wie sie sich dann nennen
wird, sei dahingestellt, aber Neuropsychotherapie wäre nach meiner
Meinung keine schlechte Alternative.
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